Ключевые темы в анестезиологии

Страница: 31/52

ли дыхательных путей. Cormack и Lehane предложили критерии оценки

трудной интубации в акушерстве, но это классификация в настоящее

время широко используется и в неакушерских ситуациях.

1 степень. Видна большая часть голосовой щели и не ожидается ника-

ких трудностей.

2 степень. Видна лишь задняя часть голосовой щели и возможны неко-

торые трудности. Надавливание на шею позволяет улучшить обзор гор-

тани.

3 степень. Надгортанник виден,но голосовая щель не видна, в связи

с чем могут быть серьезные трудности.

4 степень. Не виден даже надгортанник. Интубация не возможна без

специальных методик. При нормальных анатомических соотношениях по-

добная ситуация редка и обычно встречается при очевидной патоло-

гии. Случаи 4 степени трудности не составляют большинства среди

причин анестезиологической смертности, т.к. наличие у больного че-

люстно-лицевых деформаций или тяжелой патологии дыхательных путей

бывает известно заранее. Случаи 3 степени трудности непредсказуемы

и представляют наибольший риск.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ

В настоящее время разработано несколько методов прогнозирования

трудностей при интубации, проведена оценка их достоверности на ос-

нове классификации Cormack и Lehane. Mallampati описал методику

прогнозирования, которая проводится в положении больного сидя нап-

ротив врача. Больного просят открыть рот и высунуть язык, при этом

обьем видимых анатомических образований становится основанием для

классификации прогноза.


122

1 класс. Видны мягкое небо, миндалины, язычок.

2 класс. Видны мягкое небо и миндалины, но язычок закрыт основа-

нием языка.

3 класс. Видно только мягкое небо.

Позднее Sansoon и Young добавили 4 класс, при котором видно только

твердое небо. Расстояния между щитовидным хрящем и кончиком подбо-

родка было использовано Patil для прогнозирования интубации. Если

расстояние меньше 6,5 см или не вмещает три пальца в поперечнике,

то предполагается трудная интубация. White и Kander ретроспективно

сравнили рентгенографические данные у больных с трудной интубацией

и нормальных больных. Были найдены следующие прогностические приз-

наки:

1. Соотношение длины нижней челюсти к posterior depth ( глубине )

> 3,6. Длина нижней челюсти измеряется от кончика нижних резцов до

задней границы кости в месте ее сочленения с височной костью. Зад-

няя глубина это длина перпендикуляра от альвеолярной границы пос-

леднего моляра до нижней границы нижней челюсти.

2. Увеличение передней глубины нижней челюсти, измеренной как пер-

пендикуляр от кончика передних резцов .

3. Уменьшение расстояния между остистым отростком С1 и затылком (

атланто-окципитальное расстояние ). Это мера способности разгибать

голову во время ларингоскопии.

Другие авторы предлагали бальное прогнозирование интубации, ис-

пользуя для этого вес больного, степень разгибания головы и шеи,

открывание рта, наличие утопленной нижней челюсти и выступающих

зубов и др.

ВЫПОЛНЕНИЕ ТРУДНОЙ ИНТУБАЦИИ

Попытки интубировать больного с подозрением на трудную интубацию

не должны проводиться без наличия квалифицированной помощи и воз-

можности применения специфических методик интубации. Эти методики

включают в себя пункцию щитовидно-перстневидной мембраны и ретрог-

радную интубацию, интубацию через гортанную маску или интубацию в

сознании.

НЕУДАЧА ПРИ ИНТУБАЦИИ

Смертельные случаи и травмы, встречающиеся при трудной интубации,

не всегда напрямую связаны с неудачей интубации, чаще они возника-

ют в связи с отказом своевременно прекратить попытки интубации и

перейти к интенсивной терапии больного. В анестезиологической

практике допускается возврат к спонтанному дыханию после метаболи-

зации миорелаксантов, углубление анестезии и проведение её со

спонтанным дыханием. Современная программа обучения анестезиологов

даже при срочном Кесаревом сечении на фоне дисстресса плода допус-

кает анестезию с сохранением сознания роженицы. В случае неудачной

интубации необходимо повернуть больного полностью на левый бок с

опущенным на 10 гр. головным концом и вентилировать его 100 % кис-

лородом до восстановления дыхания, на протяжении этого периода

должен проводиться прием Селлика. После этого может быть оказана

помощь старшим коллегой и/или использована альтернативная методи-

ка. Смерть плода - это трагедия, но материнская смерть еще хуже.

При неудачной интубации может быть использована гортанная маска.


123

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics.

Anaesthesia. 1984;39:1105-11. Vaughan RS. Airways revisited. Bri-

tish Journal of Anaesthesia, 1989;62:1-3.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ

Интубация в сознании ( с.

Ларингэктомия ( с.

Беременность - кесарево сечение ) ( с.


124

Л А П А Р О С К О П И Я

Анестезия при лапароскопии имеет специфические особенности. Лапа-

роскопия может становиться удивительно длительной процедурой, кро-

ме того всегда есть риск перехода на лапаротомию.

ПРОБЛЕМЫ

1. Положение больного. Часто требуется положение Тренделенбурга,

которое связано со снижением ФОЁЛ на 15-20 % и увеличением риска

регургитации. Иногда используется литотомическое положение.

2. Пневмоперитонеум. Интраабдоминальное введение углекислого газа

или азота до давления 30 см Н2О может вызывать разрывы диафрагмы и

увеличивает риск регургитации. Описаны случаи пневмоторакса, осо-

бенно у больных с плевроперитонеальными фистулами. Имеется риск

пневмоперикардиума, может произойти эмболия вводимым газом, аб-

сорбция СО2 ведёт к ацидозу, аритмиям и гипотонии.

3. Манипуляции инструментами. Имеется потенциальный риск травмы

любых интраабдоминальных образований. Стимуляция брюшины выражает-

ся в вагусзависимой брадикардии или асистолии.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Больные обычно относительно здоровы. Короткие лапароскопические

манипуляции могут быть проведены в дневном хирургическом стациона-

ре. В премедикацию необходимо включать антагонисты Н2-рецепторов,

прокинетические препараты ( метоклопрамид ) и анксиолитики.

ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Рекомендуется использовать капнографию. Пульс должен мониториро-

ваться пальпаторно или путём плетизмографии во время введения газа

в брюшную полость для диагностики внезапных изменений, связанных с

эмболией. Объём газа не должен превышать 3 литров. Короткие вмеша-

тельства могут выполняться под местной анестезией, но пневмопери-

тонеум вызывает сильный дикомфорт. Используется также общая анес-

тезия с сохранением спонтанного дыхания через маску. Следует избе-

гать галотана из-за его аритмогенного эффекта в присутствии высо-

ких концентраций углекислого газа. Опущение головного конца вниз

должно быть ограничено 20 гр. Предпочтительна интубация трахеи и

управляемая ИВЛ для защиты дыхательных путей от регургитации и

профилактики гиповентиляции. Рекомендуется профилактика брадикар-

дии атропином или гликопирролатом.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Для обезболивания ран может быть использована местная анестезия, а

для дальнейшего купирования боли антипростеноиды или опиоиды. Час-

тота и тяжесть болей в области надплечья профилактируется с по-

мощью более полной эвакуации газа из брюшной полости в конце вме-

шательства.


125

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Kurer FL, Welch DB. Gynaecological laparoscopy: clinical experien-

ce of two anaesthetic techniques. British Journal of Anaesthesia,

1984,56:1207-11.

Roberts CJ, Goodman NW. Gastro-oesophageal reflux during elective

laparoscopy. Anaesthesia,1990,45:1009-11.

СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ

Воздушная эмболия ( с.

Амбулаторная хирургия ( с.

Операционное положение ( с.


126

Л Я Р И Н Г Э К Т О М И Я

Лярингэктомия выполняется у больных с инвазивными опухолями горта-

ни. Это калечащая, но радикальная операция. Обязательно должны

быть приняты во внимание психологические аспекты.

ПРОБЛЕМЫ

1. Пожилые и истощенные больные.

2. Суженные дыхательные пути с нарушением дыхания.

3. Измененная анатомия дыхательных путей с потенциально трудной

интубацией.

4. Легочные и сердечно-сосудистые заболевания, связанные с курени-

ем.

5. Потенциально большая кровопотеря, как при всех крупных операци-

ях по поводу рака в области головы и шеи.

6. Стимуляция каротидного синуса приводит к брадикардии и гипото-

нии.

7. Может произойти воздушная эмболия или пневмоторакс.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Необходима тщательная оценка дыхательных путей и функции дыхания.

Может иметь место или возникнуть обструкция дыхательных путей со

Реферат опубликован: 18/04/2005 (113025 прочтено)