Страница: 8/52
ния или памяти. Подобный дисбаланс наиболее вероятен во время ин-
дукции и окончания операции, когда анестезия может облегчаться.
Методика анестезии, включающая высокие концентрации закиси азота и
кислорода с низкой концентрацией летучего анестетика ( например,
кесарево сечение под общей анестезией ), также связана с вероят-
ностью сохранения сознания. Спонтанное воспоминание об интраопера-
ционных событиях может быть связано с памятью о боли и результатом
длительного посттравматического невроза. Отношение больного к эпи-
зоду сохранения памяти будет в значительной мере зависеть от нали-
чия или отсутствия боли. При возникновении подозрения на сохране-
ние сознания внутривенное введение бензодиазепинов не гарантирует
ретроградной амнезии и уменьшения воспоминаний. Существует мно-
жество попыток определить и мониторировать глубину анестезии, что-
бы предотвратить пробуждение и сохранение памяти.
МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ
1.Клинические признаки. Гведел ( 1936 г. ) описал признаки анесте-
зии, разделенные на стадии и уровни при спонтанном дыхании под об-
щей анестезией эфиром.
а) Первая стадия - анальгезия.
От начала индукции до утраты сознания. Дыхание ритмичное, тонус
зрачков и мышц в норме, ресничный рефлекс утрачивается в конце
этой стадии.
б) Вторая стадия - возбуждение.
От утраты сознания до начала автоматического дыхания. Могут наблю-
даться хаотические движения, задержка дыхания, рвота, кашель или
глотательные движения. Зрачки расширены, а рефлекс с век утрачен.
в) Третья стадия - хирургическая. От начала автоматического дыха-
ния до паралича дыхания.
Уровень 1 - до прекращения движений глазных яблок.
Уровень 2 - до начала паралича межреберных мышц.
Уровень 3 - до полного паралича межреберных мышц.
Уровень 4 - до начала паралича диафрагмы.
г) Четвертая стадия - передозировка.
От начала паралича диафрагмы до апноэ и смерти. Все рефлексы утра-
чены и зрачки широко дилятированы.
31
Эта классификация редко используется при внутривенной анестезии,
т.к. третья стадия достигается очень быстро, а премедикация с опи-
оидами или холинолитиками может существенно изменить реакцию зрач-
ков.
2. Бальная оценка по клиническим признакам. В системе оценки глу-
бины анестезии используются частота сердечных сокращений, артери-
альное давление, наличие или отсутствие потливости или слезотече-
ния; чем больше цифра баллов, тем более облегчённой считается
анестезия.
3. Популяционные параметры. Для определения адекватного уровня
анестезии0 было предложено мониторировать уровень минимальной аль-
веолярной концентрации ( МАК ) анестетика. На МАК влияют различные
факторы, включая возраст, температуру, присутствие других препара-
тов, использованных в премедикации и интраоперационно, изменения
концентрации натрия в ликворе и другие. Минимальная скорость инфу-
зии ( МСИ ) - это эквивалент МАК для внутривенных анестетиков.
4. Аппаратный мониторинг.
а) Электропроводность кожи служит количественной оценкой активнос-
ти потовых желез и снижается с углублением анестезии. Она изменя-
ется под0 воздействием атропина и антихолинэстеразных препаратов.
б) Электроэнцефалограмма ( ЭЭГ ). Применение ЭЭГ для мониторинга
глубины анестезии ограничено, т.к. её трудно интерпретировать, а
различные препараты по разному влияют на ЭЭГ-активность. Монитор
функции мозга ( МФМ ) использует двухтеменные отведения для полу-
чения частотной диаграммы, которая даёт данные, сходные с ЭЭГ.
Частота и амплитуда волн ЭЭГ обрабатывается с помощью метода Fou-
rier для сравнительной оценки мощности фундаментальных частот. Су-
ществует определенная корреляция между этой информацией, гипоксией
мозга и, возможно, глубиной анестезии.
в) Электромиограмма спонтанной активности мышц используется для
оценки глубины анестезии, но при этом необходим точный мониторинг
нейромышечной блокады.
г) В методике с изолированным предплечьем кровообращение зоны
предплечья блокируется турникетом до введения миорелаксантов. Оп-
ределенная активность скелетных мышц может быть зарегистрирована
на фоне несомненно адекватной анестезии и, в отдельных случаях,
больные могут выполнять инструкции по движению рукой во время
анестезии. Однако, существует весьма небольшая корреляция между
больными, отвечающими на команды, и теми, кто помнит интраопераци-
онные события в послеоперационном периоде.
д) Для оценки глубины анестезии используются вызванные соматосен-
сорные, слуховые и зрительные потенциалы. Корковые вызванные по-
тенциалы более чувствительны, чем потенциалы со ствола головного
мозга, т.к. в первые вовлекается больше синапсов. Требуется боль-
шое искусство для интерпретации этих данных, в связи с чем и этот
вид мониторинга имеет ограниче0н6ное клиническое применение.
е) Сократимость нижнего отдела пищевода - это контроль активности
гладкой мускулатуры, которая не подвергается воздействию миорелак-
сантов. Частота сокращений может коррелировать с глубиной анесте-
зии. Спонтанные непульсирующие сокращения возникают в нижней трети
пищевода примерно 5 раз в минуту. Их частота увеличивается при
стрессе и подавляется анестезией. Амплитуда этих сокращений также
может быть связана с глубиной анестезии.
Несмотря на широкие исследования в мониторинге анестезии до насто-
ящего времени не существует единой общепринятой методики точной
оценки глубины анестезии или показателей пробуждения во время неё.
32
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Jessop J, Jones JG. Conscious awareness during general anaesthesia
- what are we attempting to monitor? British Journal of Anaesthe-
sia, 1991;66:635-7.
Rosen M, Lunn JN. Consciousness, Awareness, and Pain in General
Anaesthesia. London: Butterworths, 1987.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Ингаляционные анестетики ( с.
Беременность - Кесарево сечение ( с.
Премедикация ( с.
33
К Р О В Ь И П Р Е П А Р А Т Ы К Р О В И
Многие хирургические вмешательства приводят к потере крови, когда
становится необходимой трансфузия, которая входит в обязанности
анестезиолога. Трансфузия крови имеет определенное количество по-
тенциальных проблем ( см.Трансфузия крови ), включая инфекции, ал-
лергические реакции, биохимические и метаболические эффекты, а
также вопрос стоимости. Опасения со стороны населения к этой проб-
леме растут.
ГРУППЫ КРОВИ
Наибольшее значение для обеспечения совместимости при переливании
крови имеет выбор крови по системе АВО и системе Резус-фактора,
хотя многие другие системы могут создавать трудности с точным оп-
ределением совместимости.
┌──────┬────────────┬──────────────┬────────────────┬────────────┐
│ГРУППА│ НАСЕЛЕНИЕ %│ АНТИГЕН │ АНТИТЕЛА ПЛАЗМЫ│ РЕЗУЛЬТАТ │
│ │ │ ЭРИТРОЦИТОВ │ │ │
├──────┼────────────┼──────────────┼────────────────┼────────────┤
│ О │ 46,5 │ Нет │ Анти-А, Анти-В │ Универсаль-│
│ │ │ │ │ ный донор │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ А │ 42 │ А │ Анти-В │ - │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ В │ 8,5 │ В │ Анти-А │ - │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ АВ │ 3 │ АВ │ Нет │ Универсаль-│
│ │ │ │ │ ный реци- │
│ │ │ │ │ пиент │
└──────┴────────────┴──────────────┴────────────────┴────────────┘
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112685 прочтено)