Страница: 3/52
9
С П И Д И А Н Е С Т Е З И Я
Первая информация о синдроме приобретенного иммунодефицита прозву-
чала в 1981г. Количество серопозитивных людей, инфицированных ви-
русом иммунодефицита человека ( ВИЧ ), быстро увеличивается по
всему миру. ВИЧ - это ретровирус, передающийся половым путем, пе-
ринатально, через кровь и продукты крови. Инфекция преимущественно
поражает Т-хэлперы лимфоцитов, что выражается в иммуносупрессии и
развитии клиники "СПИДа". Появление симптоматической иммуносупрес-
сии занимает различное время у разных людей. Возникают вторичные
инфекции, опухоли и неврологические проявления.
П Р О Б Л Е М Ы
1. Больные. Серопозитивным больным и больным СПИДом требуются опе-
рации и анестезия для удаления опухоли, диагностической биопсии и
дренирования очага инфекции. Кроме того, этим больным может потре-
боваться операция, не связанная с основным заболеванием или при
травме. При предоперационной оценке необходимо искать респиратор-
ные, неврологические, гастроинтестинальные и гематологические ос-
ложнения, а также наличие вторичной инфекции. Лекарственная тера-
пия может иметь серьезные побочные эффекты. Предотвращение вторич-
ной инфекции требует строгой асептики в операционной. Риск сепсиса
от инвазивного мониторинга следует соотнести с его реальной необ-
ходимостью. Психологический подход к ВИЧ инфицированным должен
распространяться как на операционный0 блок, так и на все подразде-
ления больницы.
2.Персонал. Вирус обнаружен во многих жидкостях организма, но лишь
кровь, сперма, секрет влагалища и грудное молоко являются опасными
для передачи инфекции. В настоящее время признано неэтичным и эко-
номически неоправданным тестировать всех больных на ВИЧ инфекцию
до операции. Исходя из предположения, что все больные могут быть
инфицированными, рекомендуются "универсальные предосторожности".
Они идентичны предосторожностям при других инфекциях, передающихся
через кровь, например, вирусе гепатита В. Успешные предосторожнос-
ти против передачи вируса гепатита В равны по эффективности и про-
тив менее контагиозного ВИЧ. Эти рекомендации включают в себя ис-
пользование перчаток, когда существует риск контакта с инфициро-
ванными жидкостями организма, ношение масок и защитных очков, ког-
да инфицированные жидкости могут испаряться, и фартуков, когда
есть шанс быть обрызганным. Если произошел контакт с жидкостью ор-
ганизма больного, то пораженная часть должна быть немедленно вымы-
та. Открытые и эксудативные раны должны быть закрыты, необходимо
избегать контакта с потенциально инфицированными жидкостями. Необ-
ходимо свести к минимуму риск травм, наносимых иглами. Иглы нельзя
использовать повторно, после использования они должны немедленно
выбрасываться в специальный контейнер. Риск заражения при случай-
ном уколе иглой составляет примерно 0,5 %. Некоторые центры пред-
лагают профилактическое использование АЗТ ( азатиоприна ), если
произошла травма иглой, инфицированной больным или носителем. От-
деления, где может потребоваться сердечно-легочная реанимация,
должны иметь оснащение, позволяющее обойтись без использования ме-
тодики рот-в-рот или рот-в-нос.
10
3.Защита неинфицированных больных.
Методы дезинфекции и стерилизации, используемые рутинно, достаточ-
но адекватны для предотвращения передачи ВИЧ ( см. " Стерилизация
оборудования "). И все же в лечении инфицированных больных следует
отдать предпочтение применению одноразовых материалов. Кровь и лю-
бые продукты донорской крови исследуются на антитела к ВИЧ, но это
не устраняет риск передачи из-за своеобразного "окна" между инфи-
цированием и сероположительной реакцией, а также из-за возможности
ошибок в ведении документации. Риск составляет примерно 1:60 000
переливаний крови. Необходимо тщательно взвешивать риск и потреб-
ность любой гемо6трансфузии.
В изоляции серопозитивных больных нет необходимости, пока у них
нет кровотечения, или изоляция требуется из-за иммуносупрессии или
развития контагиозной вторичной инфекции.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. AIDS
and Hepatitis B. Guidelines for Anaesthetists. 1988.
Guidelines for prevention of transmission of HIV to health care
workers. MMWR 1989 ; 38:5-6.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Переливание крови (с.
Стерилизация оборудования (с.
11
В О З Д У Ш Н А Я Э М Б О Л И Я
Воздушная эмболия (ВЭ) - это потенциальное осложнение различных
видов операций. Эффект гравитации в сочетании с низким ЦВД и нару-
шениями хирургической техники создают предпосылки к ее развитию.
Исход зависит от объема и скорости поступления воздуха, состояния
сердечно-легочной системы больного, использования закиси азота (
N2О ) и наличия у больного незаращенного овального отверстия, что
может вызвать системную эмболию ( 10 % взрослых имеют незаращенное
овальное отверстие ).
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
1.Нейрохирургические. Частота возникновения ВЭ на 25 % выше при
операциях в сидячем положении больного. Операции на черепе и твер-
дой мозговой оболочке ( начало и конец операции ) наиболее риско-
ванны, т.к. при них вскрываются мелкие вены.
2.Ортопедические. Особенно при артродезе коленного и тазобедренно-
го сустава и пневмоартрографии.
3.Связанные с беременностью. Прерывание беременности, ручное отде-
ление плаценты и гистеротомия при Кесаревом сечении.
4.Абдоминальные. Особенно при лапароскопии и инсуффляции полости
матки.
5.ЛОР-практика. Операции на голове и шее.
6.Прочие. Например, при эпидуральной анестезии, бронхоскопии, ВЧ
ИВЛ и катетеризации центральных вен.
Д И А Г Н О С Т И К А
У больного в сознании могут появиться кашель, диспноэ, боль в гру-
ди и хрипы, потеря сознания. У больного без сознания диагноз бази-
руется на симптомах развивающейся гипотонии, тахикардии и набуха-
ния яремных вен во время " операций риска". Диагноз также можно
поставить используя специальные виды мониторинга, перечисленные
ниже.
М О Н И Т О Р И Н Г
1. Можно услышать подсасывание воздуха и заметить пузырьки, заса-
сываемые в открытые вены.
2. Сердечные тоны. При выслушивании стетоскопом можно услышать
классический шум "мельничного колеса", однако, это малочувстви-
тельный тест (1,5-4 мл воздуха/кг) и ему может предшествовать кол-
лапс.
3. ЭКГ позволяет выявить развитие перегрузки правого желудочка и
аритмию.
4. ЦВД. Обструкция правых отделов сердца вследствии эмболии вызо-
вет увеличение венозного давления.
12
5. Капнография. Поскольку эмболы улавливаются легкими, то перфузия
падает, вызывая увеличение физиологического мертвого пространства.
Это выражается в неожиданном падении пиковой концентрации СО2 в
конце выдоха. Капнография позволяет выявить воздушную эмболию
раньше изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы ( 1,5
мл/кг ).
6. Давление в легочной артерии. При воздушной эмболии происходит
увеличение ДЛА. Возвращение его на исходный уровень может быть ис-
пользовано как показатель успешности лечения и возможности продол-
жения хирургич0еского6 вмешательства.
7. Допплер. Ультразвуковое определение воздушной эмболии позволяет
очень точно уловить 0,5 мл воздуха. Слышно характерное изменение
обычного шума на "кричащий" звук. Точное расположение датчика ( 4
межреберье справа или пищевод) и тестирование способности опреде-
лить 0,5 мл инъецируемого воздуха проводится до начала плановой
операции. Проблемы заключаются в помехах от диатермии, поддержании
хорошего контакта с больным, распознания изменения характера звука
и потенциальная гиперчувствительность метода, в силу которой воз-
можно определение несуществующей воздушной эмболии.
8. Массспектрометрия. Если вымыт весь азот из организма, то нали-
чие азота в выдыхаемом воздухе означает, что произошла воздушная
эмболия.
Л Е Ч Е Н И Е
1. Хирургическое. При установлении воздушной эмболии об этом ин-
формируется хирург и рана заполняется физиологическим раствором.
Проводится тщательный поиск открытых вен.
2. Закись азота. Полностью прекращается подача закиси азота и да-
ется 100 % кислород. Будучи в 35 раз более растворимой, чем азот,
закись азота быстро переносится во внутрисосудистый воздух и уве-
личивает размер пузырьков.
3. Компрессия шеи. Таким путём блокируется венозный отток и пре-
дотвращается дальнейшее поступление воздуха во время операций на
голове и шее и в нейрохирургии. При этом увеличивается местное ве-
нозное давление, заполняя потенциально открытые вены кровью.
4. ЦВД. Эмболия может произойти через катетеры в центральных ве-
нах.Чтобы снизить риск аэроаспирации, конец катетера должен распо-
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112719 прочтено)