Страница: 36/52
себя хорошо.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ :
Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных ( c.
142
Н Е О Т Л О Ж Н А Я А Б Д О М И Н А Л Ь Н А Я
Х И Р У Р Г И Я Н О В О Р О Ж Д Е Н Н Ы Х
ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА И ГАСТРОШИЗИС
Пупочная грыжа - эмбриональный дефект, недоразвитие висцеральной
брюшины, которая должна мембраной закрывать брюшную полость.
Встречается у 1 из 5000 родившихся живыми детей. Гастрошизис
встречается реже - у 1 на 30000 и возникает из-за внутриутробной
окклюзии пупочно-мезентериальной артерии. Это приводит к ишемии и
дефекту развития передней брюшной стенки ( обычно справа ), в свя-
зи с чем кишечник оказывется неприкрыт мягкими тканями. В отличие
от пупочной грыжи это состояние не связано с другой врожденной па-
тологией.
ПРОБЛЕМЫ
1. Потеря жидкости, тепла, сепсис ( входные ворота - дефект брюш-
ной стенки ).
2. Перерастяжение кишечника. Следует избегать закиси азота, ис-
пользовать назогастральный зонд. Индукция должна быть по возмож-
ности быстрой.
3. Повышенное внутрибрюшное давление. Оно возникает при вправлении
грыжевого содержимого и ушивания брюшной полости, что может при-
вести к снижению сердечного выброса, дыхательной недостаточности,
ишемии кишечника и анурии. Чтобы избежать этих осложнений, кишеч-
ник можно поместить в силастиковый мешок и постепенно, в течении
7-10 дней уменьшать его обьем, вправляя таким образом кишечник об-
ратно через "рану" в брюшную полость.
4. Лечение в ОИТ. После операции в большинстве случаев необходима
продленная ИВЛ, а также парентеральное питание на период закрытия
дефекта брюшной стенки и восстановления функции кишечника.
НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Некротический энтероколит - наиболее распространенное заболевание
у недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении. В
недоразвитом кишечнике с нарушенной циркуляцией и моторикой возни-
кает нарушение формирования биоценоза, что способствует инфициро-
ванию. Существуют различные данные о частоте возникновения этого
заболевания в разных ОИТ для новорожденных. Растяжение кишечника,
наполненного жидкостью, высокий риск его перфорации приводят к
септическим и ацидотическим нарушениям у новорожденных, возникает
потенциальная опасность развития диссеминированной внутрисосудис-
той коагулопатии. В случае, когда консервативные мероприятия ( на-
зогастральная аспирация, антибиотики и интенсивная терапия) безус-
пешны, может потребоваться резекция кишечника. Если есть подозре-
ние на гангрену или перфорацию кишечника, выполняют срочную лапа-
ротомию.
ПРОБЛЕМЫ
1. Недоношенность.
2. Сепсис.
143
3. Полиорганная недостаточность.
4. Обезвоживание.
5. Если пациент не интубирован, то при выполнении этой манипуляции
показана быстрая индукция ( исключить использование закиси азота),
особенно, если при рентгенографии брюшной полости видны пузырьки
газа в стенках кишечника и портальной системе.
6. В послеоперационном периоде часто требуется продленная ИВЛ.
Смертность высокая, около 50 %.
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Она может возникнуть на разных уровнях ЖКТ, например в двенадцати-
перстной кишке ( 1:25000 ), в виде атрезии подвздошной кишки (
1:5000 ), перекрута, инвагинации, болезни Гиршпрунга или атрезии
анального отверстия. Непроходимость верхних отделов ЖКТ возникает
и проявляется в самые первые дни жизни новорожденного. У 20 % но-
ворожденных с кистофиброзом поджелудочной железы обнаруживают ме-
кониевый илеус. В отдельных случаях для очищения кишечника требу-
ется оперативное вмешательство. Обычно диагноз заболевания уста-
навливается до развития выраженных гемодинамических и дыхательных
расстройств.
ПРОБЛЕМЫ
1. Нарушения водно-электролитного баланса.
2. Необходима быстрая индукция либо интубация без анестезии. Иск-
лючить применение закиси азота, особенно при непроходимости нижних
отделов ЖКТ, когда невозможна их предоперационная декомпрессия.
3. При наличии упорной рвоты в предоперационном периоде у новорож-
денных может развиться аспирационная пневмония.
4. Может встретиться перфорация кишечника и сепсис.
5. Дыхательные расстройства появляются в случае перераздутия ки-
шечника, который поджимает диафрагму.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Cote C.J. Neonatal Anaesthesia.In: Miller RD, ed. Anaesthesia, 3rd
Edn. New York : Churchill Livingstone, 1990:1918-26.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Анестезия в педиатрии - основные положения ( c.
Анестезия в педиатрии - практические рекомендации ( c.
Принципы торакальной анестезии ( c.
144
Н Е Й Р О А Н Е С Т Е З И Я
При краниотомии анестезия должна основываться на глубоких знаниях
церебральной патфизиологии и понимании факторов, влияющих на моз-
говой кровоток. Анестезиолог должен быть обеспечен аппаратурой,
позволяющей контролировать объем головного мозга. Необходимо
знать, как факторы анестезии, различные манипуляции и процедуры
оказывают влияние на состояние головного мозга.
ПРОБЛЕМЫ
1. Нарушение неврологических функций.
2. Влияние анестезии на функцию мозга.
3. Положение пациента. Он может находиться на спине, на животе, в
положении сидя, либо в положении " парковой скамейки ". Необходимо
учитывать высокий риск воздушной эмболии при любых нейрохирурги-
ческих вмешательствах, проводимых посредством краниотомии.
4. Контроль внутричерепного давления ( ВЧД )
5. Учет судорожной активности.
ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ
В норме ВЧД составляет около 10-15 mm Hg. Появление в содержимом
черепа опухоли, отека или крови может стать причиной повышения
ВЧД. Вначале ликвор перемещается из черепной коробки в спинальное
субарахноидальное пространство, что вызывает некоторое повышение
его объема, но этот компенсаторный механизм очень быстро истощает-
ся. Головной мозг относительно несжимаем и дальнейшее увеличение
объема приводит к значительному росту ВЧД. Признаки декомпенсации
состояния пациента с повышенным ВЧД :
а) головная боль, слабость, нарушение ясности сознания, тошнота и
рвота
б) гипертензия и брадикардия ( рефлекс Кушинга )
в) гипотензия, глубокая кома, периодизация дыхания, фиксированные
и расширенные зрачки. Исходом подобного состояния может быть
смерть от остановки дыхания и сердечной деятельности. Неизбежным
следствием любого повышения ВЧД является вклинение ствола мозга.
ЦЕРЕБРАЛЬНОЕ ПЕРФУЗИОННОЕ ДАВЛЕНИЕ ( ЦПД )
Вышеизложенные изменения в значительной степени являются результа-
том воздействия ВЧД на мозговой кровоток ( МК ). Первичной опреде-
ляющей мозгового кровотока является ЦПД. Математически оно выража-
ется разницей между средним артериальным давлением ( САД ) и сум-
мой ВЧД и центрального венозного давления ( ЦВД ) :
ЦПД = САД - ( ВЧД + ЦВД )
ЦВД в луковице яремной вены обычно равно нулю. САД в норме состав-
ляет примерно 80 mm Hg. Таким образом,
ЦПД = 80 - ( 10 + 0 ) = 70 mm Hg
145
Критическая точка ЦПД около 30-40 mm Hg. Головной мозг, как и дру-
гие жизненно важные органы, способен самостоятельно регулировать
уровень ЦПД. Это возможно при САД в пределах от 50 до 160 mm Hg.
Если же САД выходит за эти границы либо нарушается ауторегуляция,
то ЦПД становится абсолютно зависимой от артериального давления
величиной. Причинами нарушения ауторегуляции являются :
а) гипотензия
б) гипертензия
в) гипоксия
г) гиперкарбия
д) ишемия головного мозга, включая локальную
е) церебровазоспазм
ж) травма
з) апоплексия
и) использование ингаляционных анестетиков
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
У пациентов, которым показана краниотомия, может быть разная сте-
пень угнетения сознания - от легких форм оглушения до глубокой ко-
мы. В силу этого у пациентов не защищены верхние дыхательные пути
и необходимо обеспечить профилактику аспирации. В день операции
обязательны оценка и регистрация исходного неврологического стату-
са больного. К моменту завершения операции анестезия должна быть
закончена и пациент подготовлен к повторной неврологичской оценке.
С учетом этого условия выбирается вид анестезии. В премедикацию не
включаются седативные препараты. Противопоказаны опиоиды из-за
опасности повышения ВЧД, которое может подняться в результате их
побочного эффекта - угнетения дыхания и развития гиперкапнии. Час-
то назначаются транквилизаторы и диссоциативные препараты, напри-
мер, пероральный прием бензодиазепинов и дроперидола. Последний
обладает также и противорвотным действием, что важно в послеопера-
ционном периоде при оценке ВЧД. Желателен допплер-мониторинг с
целью профилактической диагностики воздушной эмболии.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Реферат опубликован: 18/04/2005 (112934 прочтено)