Страница: 27/52
ратами, которые стабильны в отношении ССС. Кетамин противопоказан.
Требуется обеспечить уровень между поверхностной анестезией с ги-
пертензией и глубокой анестезией с гипотонией. Комбинация гипер-
тензии с тахикардией чревата развитием ишемии миокарда и её необ-
ходимо избегать. Гипертензия должна устраняться альфа и бета-бло-
каторами или прямыми вазодилятаторами по показаниям.
107
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Устранение факторов, приводящих к ишемии миокарда, должно продол-
жаться в послеоперационном периоде, например, гипертензия и тахи-
кардия, возникающие во время мышечной дрожи, опасны. Больные с тя-
жёлой гипертензией нуждаются в ОИТ/ПИТ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Durkin MA. Hypertension, anti-hypertensive therapy, cardiomyopat-
hies. Current Opinion in Anaesthesiology, 1991;4:16-23.
Stone JG, Foex P, Sear JW, et al. Myocardial ischemia in untreated
hypertensive patients: effects of a single small oral dose of a
beta-adrenergic blocking agent. Anaesthesiology, 1988;68:495-500.
С М Е Ж Н Ы Е Т Е М Ы
Адренокортикарная болезнь ( с.
Кардиохирургия ( с.
Оценка сердечно-сосудистой системы ( с.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы ( с.
Феохромоцитома ( с.
Преэклампсия ( с.
Заболевания почек и анестезия ( с.
108
Г И П О Т Е Н З И В Н А Я А Н Е С Т Е З И Я
Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 году Griffits
и Gillie и со временем стала широко выполняемой методикой. Однако,
необходимость её применения и оптимальный уровень гипотонии оста-
ются спорными вопросами. Гипотензивная анестезия используется для
улучшения условий операции при крупных вмешательствах на голове и
шее, ЛОР-органах, пластических, ортопедических и микрохирургичес-
ких операциях. Эта методика позволяет уменьшить кровопотерю и пот-
ребность в трансфузии крови. При крупных онкооперациях, выполняе-
мых с управляемой гипотонией, увеличивается выживаемость в послео-
перационном периоде. Гипотония может потребоваться во время нейро-
хирургических операций по поводу аневризм, особенно, если разрыв
сосуда уже произошёл. Противопоказаниями для искусственной гипото-
нии являются гипертензия, ИБС,заболевания клапанов сердца, инсульт
в анамнезе, гиповолемия, беременность,анемия, заболевания почек и
печени. Тяжесть двух последних будет усугубляться при снижении ор-
ганного кровотока. Методика также противопоказана у больных с гла-
укомой, принимающих ганглиоблокаторы.
ПРОБЛЕМЫ
1. Церебральные. Мозговой кровоток сохраняет ауторегуляцию при
АДср от 50 до 130 мм рт.ст. Церебральная перфузия подвержена вли-
янию ВЧД и венозного давления. Следует поддерживать нормокапнию,
т.к. вазоконстрикторный эффект гипокапнии теряется при АДср ниже
35 мм рт.ст. Прямые вазодилятаторы ( ганглиоблокаторы) сохраняют
ауторегуляцию при более низком давлении, чем в норме. Больные в
сознании легко переносят снижение АДср ниже 35 мм рт. ст.
2. Кардиальные. Коронарная перфузия зависит от перфузионного дав-
ления, напряжения стенки и соотношения диастола/систола по време-
ни, т.к. 75 % коронарной перфузии в норме происходит во время ди-
астолы.
3. Почечные. Недостаток перфузии и, следовательно, фильтрации воз-
никает, если АДср снижается ниже 60 мм рт.ст. Низкое перфузионное
давление активизирует систему ангиотензин/ренин. После длительной
гипотонии рекомендуется маннитол.
4. Легочные. Гипотония увеличивает мертвое пространство, ухудшает
соотношение вентиляция/перфузия и снижает ФОЁЛ. Некоторые гипотен-
зивные препараты могут вызвать гипоксическую легочную вазодилята-
цию.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОЦЕНКА И ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Препараты с анксиолитическим и седативным эффектом помогают пре-
дотвратить тахикардию и гипертензию до индукции в анестезию.
ПРОВЕДЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ
Наиболее важными моментами являются премедикация, операционное по-
ложение и выбор компонентов анестезии. Мониторинг целесообразно
начинать до введения гипотензивных препаратов. Если требуется глу-
бокая гипотония, лучше предпринять прямое измерение АД . Обяза-
тельна запись ЭКГ. Если ожидается большая кровопотеря, рекоменду-
ется мониторинг ЦВД. Во время гипотонии показан мониторинг ЦНС с
109
ЭЭГ, монитором функции мозга и напряжением кислорода в яремной ве-
не. Однако, довольно трудно интерпретировать глубину изменений
этих данных. Функция почек мониторируется с помощью контроля диу-
реза, периодически берется анализ газов крови и показателей КЩР.
Легочной газообмен мониторируется с помощью капнографии и артери-
альных газов. При низкой периферической перфузии пульсоксиметрия
может быть невыполнимой. Наконец, должна измеряться температура
тела. Снижение АД во время анестезии может достигаться разными пу-
тями:
1. Летучие анестетики снижают стимуляцию барорецепторов ствола
мозга.
2. Летучие анестетики влияют на сосудистый центр ствола мозга, вы-
зывая падение сосудистого тонуса.
3. Эпидуральная/спинальная блокада снижает симпатическую импульса-
цию.
4. Путём введения специфических альфа и бета-блокаторов или ганг-
лиоблокаторов.
5. Прямые вазодилятаторы, которые влияют на сопротивление сосудов,
включают в себя гидралазин, нитропруссид, АТФ, ГТН(глицеринтринит-
рат) и динитраты. Эти препараты влияют также на ёмкостные сосуды (
вены ) и перечислены выше в порядке возрастания силы их действия.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Гипотония может сохраняться в ближайшем послеоперационном периоде.
До возврата АД к норме осуществляется инвазивный мониторинг и тща-
тельный сестринский контроль.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПОТОНИИ
Частота летальных исходов, связанных с методикой управляемой гипо-
тонии, незначительна. Однако, могут встречаться нефатальные, но
серьёзные осложнения в виде головокружения, отсроченного пробужде-
ния, ретинотромбоза, ДВС, анурии, олигурии, церебрального тромбоза
и инфаркта миокарда.В целом, вероятность тяжёлых побочных эффектов
низка. Ограничение предела АДср на уровне 50 мм рт.ст. может быть
принято за безопасный уровень. Проблемы взаимодействия лекарств,
ишемии, реактивного кровотечения нужно принимать в расчёт до нача-
ла выполнения управляемой гипотонии.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Howell CW. Hypotensive anaesthesia. In: Kaufman L, ed. Anaesthesia
Review 4. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987:62-72.
Lam AM. Induced hypotension. Canadian Anaesthtists Society Jour-
nal, 1984;31:S56-62.
СМЕЖНЫЕ ТЕМЫ
Кардиохирургия ( с.
Оценка сердечно-сосудистой системы (с.
Мониторинг сердечно-сосудистой системы ( с.
Нейроанестезия ( с.
Операционное положение ( с.
Заболевания клапанного аппарата сердца ( с.
110
И Н Г А Л Я Ц И О Н Н Ы Е А Н Е С Т Е Т И К И
"Идеального" ингаляционного анестетика не существует, но опреде-
ленный уровень требований может быть отнесён к любому из ингаляци-
онных анестетиков. "Идеальный" препарат должен обладать следующими
свойствами:
ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
1. Низкая стоимость. Он должен быть дешев и легко производим.
2. Химическая стабильность. Он должен иметь длительный срок хране-
ния и сохранять свойства в широком диапазоне температур, не реаги-
ровать с металлами, резиной или пластмассами, сохранять стабиль-
ность при ульрафиолетовом облучении и не требовать добавок стаби-
лизаторов.
3. Невоспламеняемость/невзрывоопасность. Пары не должны воспламе-
няться и поддерживать горение в концентрациях, используемых клини-
чески и при смешивании с другими газами, например, с кислородом.
4. Должен испаряться; при комнатной температуре и давлении окружаю-
щей среды с определённой закономерностью.
5. Адсорбент не должен вступать с препаратом в реакцию, сопровож-
дающуюся выделением токсичных продуктов.
6. Безопасность для окружающей среды. Не должен разрушать озон или
вызывать другие изменения окружающей среды даже в минимальных кон-
центрациях.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
1. Приятен для вдыхания, не раздражает дыхательные пути и не вызы-
вает усиления секреции.
2. Низкий коэффициент растворимости кровь/газ обеспечивает быст-
рую индукцию и выход из анестезии.
3. Высокая сила воздействия позволяет использовать низкие концент-
рации в сочетании с высокими концентрациями кислорода.
4. Минимальное побочное действие на другие органы и системы, на-
пример, ЦНС, печень, почки, дыхательную и сердечно-сосудистую сис-
темы.
5. Не подвергаться биотрансформ.ации и экскретироваться в неизмен-
ном виде, не реагировать с другими препаратами.
6. Нетоксичность. при хроническом воздействии малыми дозами, что
сопряжено с воздействием на персонал операционной.
Ни один из существующих летучих анестетиков не удовлетворяет всем
Реферат опубликован: 18/04/2005 (109881 прочтено)